บันทึกถ้อยคำการเกิดอุบัติเหตุ

เลขที่รับแจ้ง:

สามารถแก้ไขเลขที่รับแจ้งได้หรือใช้ปุ่มด้านขวาเพื่อสร้างอัตโนมัติ

วันที่:

ข้าพเจ้า(นาย,นาง,นางสาว):

อายุ:

ปี

ที่อยู่:

เมื่อวันที่:

เดือน:

ปี:

เวลา:

ยี่ห้อ:

ทะเบียน:

สี:

ขับรถมาจากถนน:

มุ่งหน้า:

เมื่อถึงที่เกิดเหตุบริเวณ:

ได้เกิดอุบัติเหตุดังนี้:

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดการแจ้งอุบัติเหตุดังกล่าวข้างต้นเป็นจริงทุกประการจึงขอลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐานสำคัญ

ลายเซ็นผู้บันทึก

ลายเซ็นผู้ให้ถ้อยคำ/ผู้ขับขี่

อัพโหลดภาพแผนที่เกิดเหตุ: รองรับไฟล์ JPG, PNG, GIF ขนาดไม่เกิน 10MB